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非会員【新規】ホームページ掲載依頼フォーム

非会員薬局でホームページへの掲載を希望される場合にはこちらよりご連絡ください。
追って、詳細をメールにてご連絡いたします。

毎月申込締切:10日 掲載:25日頃
例:8月掲載希望
  8月10日までにお申込 8月23日掲載
申込にはメールにてご連絡いたしますご案内に記載の所定の手続きが必要です。本メールフォームからのお問い合わせは申込にはなりませんのでご注意ください。

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住所(市以下) ※必須
 
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注) 半角英数字のみ
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掲載希望月 ※必須
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