非会員薬局でホームページへの掲載を希望される場合にはこちらよりご連絡ください。追って、詳細をメールにてご連絡いたします。毎月申込締切:10日 掲載:25日頃例:8月掲載希望 8月10日までにお申込 8月23日掲載申込にはメールにてご連絡いたしますご案内に記載の所定の手続きが必要です。本メールフォームからのお問い合わせは申込にはなりませんのでご注意ください。薬局名 ※必須所属市 ※必須 小平市 東村山市 東久留米市 西東京市 清瀬市 住所(市以下) ※必須〒 電話番号 ※必須メールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ担当者氏名 ※必須掲載希望月 ※必須確認画面へ